Introduction

Lorsqu’on évoque le strabisme, on imagine immédiatement une déviation oculaire évidente. Pourtant, il existe une forme beaucoup plus subtile et souvent indétectable à l’œil nu : le microstrabisme. Ce trouble oculomoteur se caractérise par une déviation minime des axes visuels, inférieure à 8 dioptries prismatiques. Bien qu’il passe inaperçu sur le plan esthétique, il n’est pas rare puisqu’il touche 1 % à 3 % de la population, et n’est pas sans conséquences sur le développement visuel de l’enfant. S’il peut concerner une déviation divergente ou convergente, les formes convergentes (ésodéviations) restent les plus fréquentes.

Un diagnostic complexe et souvent tardif

Contrairement aux strabismes à grand angle qui alertent rapidement les parents, le microstrabisme précoce (ou primaire) est très souvent méconnu dans les premières années de vie. L’observation simple est trompeuse : les reflets cornéens semblent centrés et le test classique de l’écran (qui consiste à cacher un œil pour observer le mouvement de l’autre) ne révèle parfois aucun mouvement.

Le diagnostic est donc souvent posé plus tard, à l’âge où l’enfant peut coopérer, lors de la découverte fortuite d’une baisse de vision sur un œil. Pour confirmer sa présence, l’ophtalmologiste ou l’orthoptiste s’appuie sur des examens spécifiques, comme le test du prisme de 4 dioptries de Jampolsky ou l’utilisation du biprisme de Gracis, qui mettent en évidence l’anomalie.

Des conséquences sensorielles : amblyopie et perte du relief 

Le microstrabisme est une véritable pathologie de l’adaptation. Pour éviter de voir double (diplopie) en raison de ce léger désaxement, le cerveau met en place un scotome de neutralisation, c’est-à-dire qu’il « efface » la zone centrale de l’image transmise par l’œil dévié.

Cette neutralisation a deux conséquences directes :

• Le développement de l’amblyopie : Le non-usage de l’image centrale entrave le développement de la vision de cet œil. L’amblyopie (ou « œil paresseux ») est présente dans 70 % des cas de microstrabismes, souvent accompagnée d’une différence de réfraction entre les deux yeux (anisométropie).
• L’altération de la vision en trois dimensions : Si une certaine vision stéréoscopique est préservée grâce aux connexions des zones périphériques de la rétine, elle reste toujours grossière et imparfaite. Le patient échouera typiquement aux tests de vision du relief les plus fins, comme le test de Lang ou le TNO.

Différentes formes d’évolution 

Outre la forme primaire, le microstrabisme peut être « secondaire » (ou consécutif). Dans ce cas, il représente en réalité une victoire médicale : il est l’objectif thérapeutique final recherché après le traitement d’un strabisme précoce à grand angle. À l’inverse, il arrive qu’un microstrabisme se « décompense », c’est-à-dire qu’il se transforme brusquement en un strabisme très visible. Cette aggravation, souvent favorisée par une hypermétropie, un excès de convergence ou une amblyopie, se fait généralement sans aucun signe d’inconfort pour le patient.

Quelle prise en charge ? 

La prise en charge du microstrabisme est très spécifique. Il ne faut surtout pas chercher à réaligner parfaitement les yeux ni à forcer la vision binoculaire par de la rééducation. En effet, le patient a développé une « correspondance rétinienne anormale », créant une union binoculaire précaire mais indispensable à son équilibre. Tenter de lever cette neutralisation naturelle ferait courir le risque d’une diplopie (vision double) définitive.

Le traitement se concentre donc exclusivement sur la guérison de l’amblyopie. Il suit les règles classiques : port de la correction optique totale (lunettes) et occlusion du bon œil (pansement). Les parents doivent toutefois être prévenus qu’occlure le bon œil peut parfois majorer temporairement l’angle de déviation.

Conclusion

Le microstrabisme illustre parfaitement le fait qu’un regard droit en apparence ne garantit pas une fonction visuelle saine. Bien caché, il est le lit d’une amblyopie tenace. Seul un dépistage visuel précoce et rigoureux permet d’intervenir à temps pour offrir à l’enfant le meilleur développement visuel possible.

Vous trouverez plus d’informations sur le strabisme de l’enfant et sa chirurgie sur notre page dédiée :  la chirurgie du strabisme chez l’enfant.