Examens Complémentaires
Les Outils Essentiels du Bilan Oculomoteur
L’examen clinique classique (mesure de l’acuité visuelle, réfraction sous cycloplégie, cover test) constitue la base du bilan ophtalmologique. Cependant, la complexité des troubles sensorimoteurs, notamment chez l’enfant et le patient strabique, nécessite souvent le recours à des examens complémentaires (ou paracliniques).
Voici un aperçu des principaux examens complémentaires utilisés en strabologie et en ophtalmopédiatrie.
L'Imagerie : Voir l'Anatomie Nerveuse et Musculaire
L’imagerie cérébro-orbitaire est indispensable dans la prise en charge des troubles oculomoteurs, aussi bien sur le plan diagnostique que thérapeutique.
L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) et le Scanner
Le choix entre l’IRM et le scanner est lié aux structures à visualiser et à l’âge du patient.
- L’IRM est un examen de choix dans le bilan oculomoteur. Elle est non irradiante et est très supérieure au scanner pour l’étude des structures cérébrales. Grâce à des séquences dédiées, elle permet d’étudier simultanément le parenchyme cérébral, les nerfs et les muscles oculomoteurs.
- Le Scanner est plus rapide, moins bruyant, mais irradiant.
Pour les jeunes enfants ou les patients non coopérants, ces examens sont souvent réalisés sous anesthésie générale afin d’éviter les artefacts de mouvement.
Applications de l’Imagerie en Oculomotricité
L’IRM est fondamentale pour éclaircir les diagnostics complexes :
- Syndromes de Rétraction (Duane et Brown) : L’IRM cérébro-orbitaire a permis de faire de réels progrès dans la compréhension de l’étiopathogénie de ces syndromes restrictifs. Par exemple, dans le syndrome de Duane, l’IRM peut confirmer l’absence ou l’hypoplasie sévère du nerf abducens (VI), ainsi que les anomalies musculaires (fibrose).
- Paralysies Oculomotrices : L’IRM est essentielle dans le bilan des paralysies acquises chez l’enfant, pour éliminer une tumeur intracrânienne..
- Strabismes Précoces : En cas d’exotropie précoce, l’IRM est conseillée, car des anomalies cérébrales (comme une dysplasie de l’hémisphère cérébelleux ou des anomalies du corps calleux) sont fréquemment retrouvées.
- Recherche de Fibrose et de Poulies : L’IRM peut localiser les poulies musculaires ou rechercher des adhérences anormales des muscles à la sclère ou à la capsule de Tenon, notamment dans les ésotropies récidivantes.
Évaluation des Structures Oculaires Internes
Ces examens complètent l’examen du fond d’œil et des milieux transparents.
1. Tomographie en Cohérence Optique (OCT)
L’OCT permet d’analyser l’épaisseur rétinienne maculaire et péripapillaire.
2. Rétinophotographie
Cet examen est complémentaire à l’examen du fond d’œil au casque, surtout en cas de strabisme associé à une amblyopie.
- Elle permet un examen attentif du pôle postérieur, en particulier de la papille et de la macula.
- Elle peut être réalisée par des soignants non ophtalmologistes.
- Elle est utile pour l’évaluation de la torsion oculaire en calculant l’angle entre l’axe de la papille et la fovéa, ce qui est pertinent pour le diagnostic et la prise en charge des troubles cyclotorsionnels.
3. Échographie et Biométrie
L’échographie bidimensionnelle (mode B) est utile en cas de trouble majeur des milieux (opacification cornéenne, cataracte). L’échographie en mode A est utilisée pour évaluer la longueur axiale, particulièrement utile chez les myopes évolutifs et les forts hypermétropes.
La pachymétrie et le comptage cellulaire ne sont pas systématiques, mais trouvent un intérêt en cas d’opacification cornéenne ou de cataracte congénitale.
Outils de Mesure de la Déviation et de la Fonction
1. Déviométrie (Coordimètres)
La déviométrie (réalisée au Lancaster, Hess-Weiss ou écran tangentiel) permet de mesurer la déviation oculomotrice dans les neuf positions du regard. Elle est l’examen de choix dans les paralysies oculomotrices.
- Le Lancaster utilise des lunettes rouge-vert et repose sur la superposition subjective de deux barres lumineuses.
- La Paroi de Harms (écran tangentiel) permet la mesure simultanée des trois composantes de la déviation (horizontale, verticale et cyclotropie).
Cependant, ces tests ne peuvent être réalisés que chez les patients strabiques ayant une correspondance rétinienne normale ou dans les strabismes paralytiques. Ils sont inutilisables en cas d’amblyopie profonde ou de daltonisme important.
2. Enregistrement des Mouvements Oculaires (EOG)
L’électro-oculographie (EOG) et la photo-oculographie sont utilisées pour objectiver et préciser les caractères d’un mouvement nystagmique. Elles permettent de confirmer l’existence ou l’absence de zones d’accalmie, essentielles pour le traitement du nystagmus.
3. Examens électrophysiologiques : Potentiels Evoqués Visuels et Electrorétinogramme (PEV-ERG)
Les PEV (Potentiels Évoqués Visuels) et l’ERG (Électrorétinogramme) sont deux examens électrophysiologiques qui peuvent être demandés par l’ophtalmologiste pour compléter l’examen clinique.
L’ERG évalue directement le fonctionnement de la rétine (cônes, bâtonnets, cellules bipolaires). Il permet de diagnostiquer une atteinte rétinienne — qui peut être asymptomatique chez le jeune enfant.
Les PEV, eux, explorent la conduction du signal visuel entre la rétine et le cortex visuel. Ils sont particulièrement utiles pour identifier une atteinte des voies optiques ou une amblyopie fonctionnelle.
En pratique, la combinaison ERG + PEV aide à établir un diagnostic objectif et à orienter rapidement la prise en charge.
En résumé
L’utilisation judicieuse de ces examens complémentaires, en étroite collaboration entre l’ophtalmologiste et le neuroradiologue, permet d’établir un diagnostic précis et de définir la stratégie thérapeutique la plus efficace, qu’elle soit médicale ou chirurgicale, garantissant ainsi les meilleurs résultats fonctionnels pour le patient.
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