Le strabisme chez l'enfant
L'URGENCE FONCTIONNELLE D'UN DÉSÉQUILIBRE VISUEL
Le strabisme est une pathologie fréquente chez l’enfant, caractérisée par une déviation des axes visuels : les yeux ne sont pas alignés parallèlement, de sorte que l’enfant « louche ». Il est estimé que le strabisme et l’amblyopie touchent chacun environ 3 % à 5 % de la population.
Bien que visible, le strabisme n’est pas qu’un problème esthétique ; c’est une urgence fonctionnelle dont la prise en charge rapide est déterminante pour l’avenir visuel de l’enfant.
Pourquoi le strabisme de l'enfant est-il une urgence ?
Dès la petite enfance, la vision binoculaire se construit. Si la déviation survient précocement, elle entrave profondément ce développement et peut entraîner des séquelles irréversibles.
1. Le Risque Majeur : L'Amblyopie
Le dépistage du strabisme est intimement lié à celui de l’amblyopie. L’amblyopie est définie comme une diminution plus ou moins sévère de la fonction visuelle de l’œil, même après correction optique.
- Mécanisme : En cas de strabisme, le cerveau de l’enfant, pour éviter la vision double (diplopie), a la capacité de neutraliser l’image de l’œil dévié. Cet œil, mis au repos, ne se développe pas correctement au niveau des connexions neuronales.
- Conséquences : L’amblyopie est la première cause de mal-vision chez l’enfant. Une amblyopie non traitée expose à un risque de handicap visuel si le « bon œil » venait à baisser de vision à l’âge adulte.
Pronostic : L’objectif du traitement est d’atteindre 10/10 d’acuité visuelle ou plus, sur chaque œil, avant l’âge de six ans, car l’amblyopie est généralement incurable à l’âge adulte et plus difficile à récupérer après l’âge de six ans.
Pour plus de détails, consultez notre page dédiée sur l’amblyopie
2. L'Absence de Vision du Relief
L’alignement des axes visuels est nécessaire pour la vision fine du relief (stéréoscopie). Si le strabisme apparaît chez le petit enfant (avant l’âge de 6 mois), il empêche le développement de ces capacités.
3. Le Retentissement Psychosocial
La déviation oculaire visible est un handicap physique et émotionnel important. Elle peut entraîner chez l’enfant une souffrance psychologique et un sentiment de dévalorisation. Une prise en charge chirurgicale réussie améliore souvent le comportement, la confiance en soi et certaines aptitudes de l’enfant strabique.
Les Formes Cliniques du Strabisme de l’enfant
Les strabismes de l’enfant sont principalement des strabismes concomitants (la déviation est la même quelle que soit la direction du regard), pouvant être convergents (vers l’intérieur, ésotropie) ou divergents (vers l’extérieur, exotropie).
- Le Syndrome de Strabisme Précoce : Ce syndrome se manifeste quand une déviation permanente est présente avant l’âge de six mois. La déviation est parfois non visible initialement et le diagnostic peut être retardé et réalisé seulement dans l’enfance lorsque le strabisme se décompense. Il résulte d’un dérèglement définitif de l’acquisition de la vision binoculaire, malgré la qualité et la précocité du traitement. Dans 80 % des cas, il s’agit d’une ésodéviation (strabisme convergent).
- Le Strabisme Accommodatif : Il est souvent lié à une hypermétropie significative. L’effort d’accommodation pour voir net entraîne une convergence excessive, provoquant la déviation. La correction optique totale (lunettes) est le traitement de première intention.
- Le Strabisme Divergent Intermittent : La déviation vers l’extérieur est visible par intermittence. L’enfant (ou l’adulte) parvient à la contrôler initialement, puis avec plus de difficulté avec le temps jusqu’à une déviation qui se majore et qui peut devenir permanente.
- Le Strabisme Acquis (ou tardif) : Il apparaît plus tardivement, souvent avec des symptômes tels que la vision double (diplopie). Si la déviation s’installe après l’âge de deux ans et demi à trois ans, on peut espérer récupérer une vision en relief normale après traitement.
- Autres types de strabismes : syndrome de Stilling Duane, syndrome de Brown. Ce sont des strabismes particuliers, qui se manifestent dès la naissance, surtout par mobilité anormale d’un oeil, parfois associée à un torticolis.
- Strabismes paralytiques de l’enfant : ces strabismes liées à une paralysie congénitale ou acquise d’un ou plusieurs nerfs crâniens sont rares chez les enfants
Remarque : Les strabismes peuvent aussi être causés par une baisse de vision d’origine organique (cataracte congénitale, hypoplasie) ; tout strabisme aigu nécessite donc un examen ophtalmologique urgent et complet pour éliminer une cause organique sous-jacente.
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La Prise en Charge Médicale (La Priorité)
La prise en charge doit être cohérente et efficace. Elle repose sur un trépied incluant l’ophtalmologiste, l’orthoptiste et l’opticien.
1. Correction Optique Totale (COT)
La prescription d’une correction optique (lunettes) est fondamentale et constitue la première étape du traitement.
- Réfraction sous Cycloplégie : Pour obtenir une mesure de réfraction de qualité chez l’enfant, l’examen est réalisé sous cycloplégie (utilisation de collyres comme le cyclopentolate ou atropine). Cette technique est indispensable pour connaître l’hypermétropie réelle, qui est souvent masquée par l’accommodation chez les enfants.
- Rôle : La correction optique totale est le moyen le plus efficace pour réduire les anomalies du mécanisme d’accommodation-convergence.
Pour tout savoir sur cet examen : La refraction
2. Traitement de l'Amblyopie
Si une amblyopie est présente, le traitement doit être commencé le plus tôt possible.
- L’Occlusion : Elle demeure la méthode de référence pour traiter l’amblyopie. L’occlusion (pansement sur l’œil dominant/sain) supprime l’information visuelle de cet œil, obligeant le cerveau à utiliser l’œil amblyope.
- Pénalisation : Complément à l’occlusion, la pénalisation (souvent par surcorrection optique ou atropine) vise à brouiller sélectivement la vision de l’œil sain.
- Rôle des Parents : Les parents sont les acteurs majeurs du traitement. La principale cause d’échec du traitement est la mauvaise observance.
Détails sur les techniques et le suivi : L’amblyopie
3. Rééducation et Bilan Orthoptique
L’orthoptiste joue un rôle essentiel dans le bilan et le suivi. Il réalise l’examen des déséquilibres oculomoteurs (mesure de l’angle de déviation, test de la fonction visuelle, etc.). L’orthoptie est souvent une orthoptie d’accompagnement et de surveillance.
L’orthoptiste peut également être amené à réaliser une rééducation orthoptique dans des cas particuliers de strabisme : petit angle, sans indication opératoire, et chez des patients présentant une insuffisance de convergence. Dans les cas de strabisme précoce, la rééducation active est strictement déconseillée, car cela peut provoquer l’apparition d’une vision double permanente (diplopie).
Découvrez les examens réalisés : Bilan et suivi orthoptique
4. La Toxine Botulique
La toxine botulique (Botox) peut être utilisée dans le traitement du strabisme précoce chez le petit enfant (entre 1 et 2 ans). Elle est injectée dans les muscles sous anesthésie générale en ambulatoire, pour réduire l’angle du strabisme et obtenir une meilleure mobilité de l’œil. Dans certains cas, l’injection permet d’obtenir une microtropie (un très petit angle de déviation non visible) stable dans le temps, et évite la chirurgie « classique » dans l’enfance.
Le Traitement Chirurgical
L’intervention chirurgicale vise à réaligner les axes visuels et à obtenir un angle de déviation minimal (ortho-microtropie).
- Moment de la chirurgie : L’intervention est proposée dès que la déviation est stable d’après plusieurs bilans orthoptiques, et que l’amblyopie a été rééduquée. En général, cela correspond à une chirurgie vers l’âge de 5-6 ans, avant l’entrée au CP. Par contre, il n’y a pas d’âge supérieur limite pour se faire opérer.
- Objectifs : Dans les cas de strabisme précoce, on n’espère pas une « guérison » complète (la vision binoculaire restant anormale), mais on cherche une amélioration motrice et fonctionnelle. Dans les strabismes tardifs (normosensoriels), une véritable guérison sensorielle et motrice est recherchée. Dans tous les cas, l’acuité visuelle n’est pas modifiée par la chirurgie, et le port de lunettes reste nécessaire après la chirurgie de strabisme.
La stratégie et le déroulement de l’opération sont expliqués sur cette page : Strabisme enfant