Chirurgie des paupières et des voies lacrymales
Prise en charge chirurgicale des paupières et des voies lacrymales chez l’enfant
Les pathologies des voies lacrymales et des paupières chez l’enfant sont le plus souvent bénignes. Dans de nombreux cas, la surveillance, les massages et les soins locaux suffisent. Lorsque ces mesures ne permettent pas d’améliorer durablement la situation, une intervention chirurgicale peut être proposée afin de soulager le larmoiement, protéger la cornée et préserver le développement visuel de l’enfant.
Cette page est consacrée aux principes de la chirurgie des paupières et des voies lacrymales : dans quels cas elle est envisagée, comment se déroulent les gestes et à quoi les parents peuvent s’attendre.
Quand envisager une intervention chirurgicale ?
Une intervention chirurgicale peut être envisagée lorsque les symptômes persistent malgré les traitements simples, en cas d’infections répétées ou d’impact sur la vision. Elle concerne notamment certaines anomalies congénitales des paupières ou des voies lacrymales, ainsi que des lésions chroniques résistantes aux soins. La décision est toujours prise au cas par cas, après un examen ophtalmologique complet et une discussion avec les parents.
Chirurgie des voies lacrymales
Objectif
L’objectif principal est de rétablir un bon écoulement des larmes vers le nez pour supprimer le larmoiement chronique, les sécrétions et réduire le risque d’infection du sac lacrymal.
Le sondage des voies lacrymales
C’est le geste le plus courant en cas d’obstruction congénitale du canal nasolacrymal persistante.
Principe :
- Le chirurgien introduit une fine sonde métallique par le point lacrymal au coin interne de la paupière.
- La sonde progresse délicatement le long des canalicules jusqu’au canal nasolacrymal.
- Le geste permet de franchir la petite membrane qui obstrue l’extrémité du canal, afin de rouvrir le passage vers le nez.
Déroulement pratique :
- Entre 10 et 12 mois, l’intervention se fait le plus souvent au cabinet, sous anesthésie locale et avec un gaz (Meopa) pour le confort et la sécurité de l’enfant. L’infirmière tient l’enfant emmailloté pendant le geste qui dure quelques minutes.
- Après 12 mois, l’enfant est trop tonique pour être maintenu en consultation, et le geste est réalisé au bloc opératoire, sous anesthésie générale.
Suites opératoires :
- Un collyre est prescrit pendant quelques jours.
- Un léger larmoiement ou une petite gêne peuvent persister transitoirement.
- Le plus souvent, les symptômes s’améliorent nettement dans les semaines qui suivent.
Intubation lacrymale et gestes secondaires
Si le sondage simple ne suffit pas, ou si l’enfant a plus de 12 mois, une intubation lacrymale est nécessaire. Il s’agit d’une chirurgie en ambulatoire sous anesthésie générale.
Le chirurgien pratique alors le sondage sous anesthésie générale et associe ce geste à une intubation lacrymale : un petit tube en silicone est glissé dans les voies lacrymales, de la paupière au nez. Il maintient le canal ouvert pendant quelques semaines, puis est retiré lors d’une consultation. Le geste opératoire est rapide, et la durée de l’anesthésie est le plus court possible. Un collyre sera prescrit pendant quelques jours après la chirurgie.
Dans de rares cas, en cas de malformation, une chirurgie plus élaborée de dérivation entre le sac lacrymal et le nez (dacryocystorhinostomie) peut être discutée après échec de l’intubation lacrymale, en collaboration avec un ORL.
Chirurgie des paupières
La chirurgie des paupières chez l’enfant vise à corriger la position de la paupière ou des cils, à traiter certaines lésions ou à reconstruire une paupière malformée, tout en respectant au maximum l’esthétique du regard.
Ptosis congénital
Lorsque la paupière tombe et menace la vision, une intervention peut être proposée pour la relever.
Les principales techniques sont :
- Raccourcissement (résection) du muscle releveur lorsque celui-ci conserve une fonction suffisante.
- Suspension frontale (utilisation d’un fil ou bandelette reliant la paupière au muscle frontal) lorsque le releveur est très peu fonctionnel : l’enfant utilise alors inconsciemment son front pour aider à ouvrir l’œil.
Le choix de la technique dépend de :
- La sévérité du ptosis.
- La fonction du muscle releveur.
- L’âge de l’enfant et la présence ou non d’amblyopie.
Entropion, ectropion, épiblépharon et trichiasis
Lorsque la paupière se tourne vers l’intérieur (entropion, épiblépharon) ou vers l’extérieur (ectropion), ou lorsque certains cils frottent la cornée (trichiasis), la chirurgie a pour but de repositionner correctement le bord libre de la paupière et les cils.
Selon la situation, le chirurgien peut :
- Retendre la paupière, ajuster le tarse ou le muscle orbiculaire.
- Retirer un petit excès de peau ou de muscle (épiblépharon).
- Traiter plus précisément la zone d’implantation des cils responsables (trichiasis récidivant).
Ces interventions sont en général courtes, réalisées sous anesthésie générale, et permettent de soulager durablement irritations, rougeurs et larmoiements.
Chalazion
La majorité des chalazions disparaissent spontanément. Une intervention est envisagée lorsqu’ils sont persistants après traitement médical bien conduit,
Le chirurgien réalise alors une incision-curetage :
- une petite incision est pratiquée, le plus souvent du côté interne de la paupière,
- le contenu du chalazion est évacué,
- le geste ne laisse généralement pas de cicatrice visible.
Kyste dermoïde du sourcil et autres lésions bénignes
Le kyste dermoïde du sourcil est une pathologie présente depuis la naissance qui ne peut être traitée que par chirurgie.
Il faudra réaliser une échographie doppler avant la chirurgie pour évaluer la taille, la profondeur et vérifier les diagnostics différentiels.
La chirurgie se déroule en ambulatoire, sous anesthésie générale. L’incision respecte les lignes du visage et sera cachée dans la mesure du possible (sous le sourcil ou dans le pli palpébral), mais elle pourra être plus ou moins visible selon la localisation du kyste.
Le kyste est envoyé en analyse anatomopathologique.
Les fils utilisés sont résorbables.
L’enfant ressort de chirurgie avec un gros pansement sur l’oeil pour éviter tout oedème ou ecchymose.
Pour d’autres lésions bénignes ou douteuses, une excision chirurgicale avec analyse anatomopathologique peut être proposée.
Malformations palpébrales
En cas de colobome (absence d’un segment de paupière) ou de malformations plus complexes, la chirurgie est reconstructrice :
- L’objectif est de protéger la cornée, assurer une bonne fermeture des paupières et restaurer un aspect aussi naturel que possible.
- Ces interventions sont souvent planifiées en plusieurs temps, parfois en collaboration avec d’autres spécialistes (chirurgien pédiatrique, généticien…).
Anesthésie, hospitalisation et suites opératoires
- Chez l’enfant, ces interventions sont réalisées quasi systématiquement sous anesthésie générale, en collaboration avec une équipe d’anesthésie pédiatrique.
- La plupart des gestes se déroulent en ambulatoire : l’enfant rentre à la maison le jour même.
- Des collyres ou pommades ophtalmiques sont prescrits pendant quelques jours.
- De petits fils résorbables peuvent être visibles sur la paupière ; ils disparaissent ou sont retirés quelques jours plus tard.
- Un contrôle est prévu pour vérifier la bonne cicatrisation et l’efficacité de l’intervention.
Une gêne modérée, un léger gonflement ou des ecchymoses sont fréquents les premiers jours et régressent spontanément.
Bénéfices et risques
Comme toute chirurgie, ces interventions comportent des risques (infection, saignement, cicatrice, correction incomplète ou excessive…). Ils restent heureusement rares, et sont expliqués au cas par cas par le chirurgien.
En contrepartie, les bénéfices attendus sont majeurs pour l’enfant :
- diminution ou disparition du larmoiement et des infections,
- protection de la cornée contre les frottements de cils ou les défauts de fermeture,
- prévention ou traitement de l’amblyopie,
- amélioration de l’esthétique du regard et du confort au quotidien.
La chirurgie des paupières et des voies lacrymales chez l’enfant est le plus souvent simple, bien codifiée et efficace, lorsqu’elle est indiquée au bon moment. Elle s’inscrit toujours dans une démarche globale : surveillance de la vision, prise en compte de l’âge de l’enfant, de la gêne ressentie et des attentes de la famille.
Lors de la consultation, le chirurgien prend le temps d’expliquer le geste proposé, ses alternatives, ses bénéfices et ses risques, afin que chaque parent puisse prendre une décision éclairée pour son enfant.
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